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Tratamiento de la fibromialgia

Tratamiento de la fibromialgia

No existe un tratamiento único que sea completamente efectivo para controlar los síntomas del SFM y ningún programa de manejo publicado tiene aceptación universal. Pero es muy importante iniciar la terapia que mejores resultados benéficos pueda proporcionar, puesto que la fibromialgia puede afectar la calidad de vida de manera significativa(123) y la sintomatología puede persistir por años.(124-127)
La educación del paciente frente a la enfermedad es fundamental (128), pues si bien no reduce la severidad del dolor, disminuye el temor del enfermo de tener una enfermedad mortal como el cáncer, o “deformante” como la artritis reumatoidea. Se le debe enseñar que tiene una  enfermedad real, de muy larga duración y para la cual no hay tratamiento curativo (129,130) y a identificar los factores desencadenantes o responsables de las crisis o del empeoramiento como el frío, la humedad, el sedentarismo o la hiperactividad física, el estrés físico o mental y las alteraciones del sueño, especialmente el insomnio. (Nivel de evidencia I, Recomendación grado A).
Las modalidades de terapia cognitiva del comportamiento, especialmente en la terapia de grupo, no son de más utilidad que el programa educativo solo.(131,132). (Nivel de evidencia II, Recomendación grado D).
Sin embargo, la terapia cognitiva aislada ha demostrado efectividad en algunos pacientes.(133) (Nivel de evidencia III.1, Recomendación grado B).
Los problemas psiquiátricos como alcoholismo, depresión mayor, ansiedad, etc.; necesitan reconocimiento y tratamiento específicos.
El ejercicio físico, en la modalidad de adaptación gradual o acondicionamiento aeróbico, es de mucha utilidad en el tratamiento(134-137) aunque deben tenerse en cuenta tres recomendaciones fundamentales:

1. El nivel de ejercicio debe orientarse para adquirir salud y no para competencia deportiva.

2. Debe ser de bajo impacto.

3. Realizar ejercicio aeróbico de 30 minutos de duración, tres veces en la semana, incorporarlo al estilo de vida y practicarlo por tiempo indefinido.

(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).

Se debe hacer un análisis de las alteraciones del sueño, con el fin de identificar causas modificables o tratables como el síndrome de las piernas inquietas, apnea del sueño, reflujo gastroesofágico, mioclonia nocturna, obstrucción nasal o causas externas como el llanto de los niños recién nacidos, el ruido, el ronquido de la pareja, etc.
Existen muchos reportes de tratamiento medicamentoso para el SFM (138), los cuales son difíciles de comparar por la gran heterogeneidad de los grupos, la duración de los estudios y la falta de uniformidad en la aplicación de instrumentos para la medición objetiva (cuantitativa) de la respuesta terapéutica.
Es fundamental tener en cuenta tres objetivos específicos: Mejorar el sueño, suprimir o disminuir la fatiga y quitar o modular el dolor.
Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, son los medicamentos más y mejor estudiados y los de mejor desempeño en el tratamiento del SFM.(139,140)
La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico, el cual inhibe la captación de la serotonina y de la norepinefrina, en dosis bajas de 10 a 25 mgs, en administración nocturna, mejora la calidad del sueño, disminuye el dolor y la fatiga y por tanto es muy efectivo en el SFM.
Con los antidepresivos tricíclicos, especialmente con la amitriptilina, puede ocurrir taquifilaxis después del uso continuo, mayor de 2 meses.
En 2 o 3 semanas de suspensión se puede restablecer la densidad de receptores en la célula nerviosa. En el período de descanso se puede usar alprazolam -que tambien aumenta los niveles de serotonina en dosis de 0.5 a 1 mg en la noche, con muy buena respuesta, sin
perder la continuidad del tratamiento. Esta droga también es útil en las personas que no toleran los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos.(144) (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son de utilidad en el manejo del SFM. La fluoxetina ha sido utilizada para el manejo de la depresión, aunque no modifica significativamente el dolor. Debe administrarse en la mañana, puesto que la administración nocturna puede empeorar el insomnio.
La Fluoxetina no debe usarse como monoterapia, pues no es útil.(145) (Nivel de evidencia II, Recomendación grado D).
La combinación de fluoxetina 20 mgs en la mañana y amitriptilina 10 a 25 mgs en la noche, es muy eficaz.(146) (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
El ondansetrón es un antagonista del receptor 3 de la 5-hidroxitriptamina ( 5HT-3R ), el cual es muy útil para el control del dolor, especialmente porque disminuye el número de puntos sensibles en la mitad de los casos.(147) (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
Las siguientes drogas no están disponibles en algunos país en la actualidad, pero debido a que tienen un buen nivel de evidencia – (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B) – se mencionan a continuación:
1. La ciclobenzaprina, aumenta los niveles de serotonina al inhibir la captación, ha mostrado en dosis de 20 mg dos veces al dia, mejoría en el sueño y disminución del dolor, aunque induce mucha somnolencia diurna.
2. El dothiepin, un inhibidor de la captación de serotonina, relacionado con la doxepina, ha demostrado buena efectividad, pero también produce somnolencia.
3. El zolpidem, es un hipnótico utilizado en el tratamiento de varias formas de insomnio, en dosis de 10 mg en la noche, no altera la estructura normal del sueño en personas normales, a diferencia de las benzodiazepinas que reducen el sueño delta.(148-153)
En general podemos concluir que los medicamentos serotoninérgicos, inhibidores de la captación de serotonina (amitriptilina, clorimipramina), son efectivos para mejorar el sueño y disminuir el dolor y los norepinefrinérgicos, inhibidores de la captación de la norepinefrina (ciclobenzaprina, maprotilina), mejoran la fatiga y la depresión.
Algunos medicamentos pueden ser útiles en el manejo del SFM han sido informados en reportes de casos pero falta el soporte experimental adecuado para poder recomendarlos:

Antidepresivos tricíclicos: imipramina, trazodone, doxepina, nortriptilina.

Ansiolíticos: buspirona.

Anestésicos: lidocaína, mexiletine.

Agonistas alfa 2: clonidina. Agonistas del ácido gama-aminobutírico: baclofén.

Anticonvulsivantes: clonazepan, carbamazepina
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Neurolépticos: flufenamina, clorpromazina.

Calcitonina.

La S-adenosilmetionina (SAMe) es una sustancia donadora de grupos metilo que tiene propiedades analgésicas y antidepresivas, razón por la cual se ha empleado en el manejo del SFM, pero con pobres resultados (154,155). (Nivel de Evidencia III.1, Recomendación grado D).

Varios anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), tienen acción específica sobre la médula espinal, bloqueando la sensibilidad excesiva al dolor, inducida por activación de los receptores de la sustancia P y del glutamato y por tanto podrían ser de utilidad en el manejo del SFM, pero nunca solos, sino en el contexto de una terapia combinada. La combinación de Ibuprofeno en dosis antiinflamatorias, 2.400mg/dia más alprazolam 0.5 a 5mg/dia, ha resultado ser de beneficio terapéutico en algunos casos de fibromialgia.(144). (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
Los glucocorticoides no sólo no tienen efecto terapéutico, sino que están contraindicados en el manejo del SFM(156). (Nivel de evidencia I, Recomendación grado E).
Los pacientes con fibromialgia tienen diferentes mecanismos para procesar el dolor, los cuales permiten dividirlos, de acuerdo con la respuesta a los medicamentos analgésicos en dos subgrupos, respondedores y no respondedores(157). Esto explica en parte las diferencias en los resultados reportados.
Debe evitarse la administración de analgésicos opioides incluyendo la codeína, pues con alta frecuencia inducen adicción.
El empleo de acupuntura y las técnicas de masaje proporcionan alivio paliativo de corta duración.(158,159). (Nivel de evidencia III.3, Recomendación grado C).
La auriculoterapia(160) y la “laser-terapia” (161), no tienen efectividad en el tratamiento de la fibromialgia. (Nivel de evidencia III.1, Recomendación grado D).
Las terapias llamadas alternativas no son de utilidad en el tratamiento del SFM.(162-165) (Nivel de evidencia III.3, Recomendación grado D).
A diferencia del síndrome miofascial, el cual responde dramáticamente al “bloqueo” con anestesia local del “punto gatillo“, la infiltración en los puntos sensibles, no está indicada, porque el SFM es una entidad generalizada.


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2 Responses to “Tratamiento de la fibromialgia”

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